“40床，男性，36岁，于昨日下午五点二十入院……”

　　张天阳很快把昨天的情况复述了一遍，并选择性的略过了跟梁师姐对赌的那段。

　　刘教授默默听着，心中有点惊讶。

　　他从医几十年，带学生也有快二十年了，很少有学生第一次汇报可以像张天阳这样既流畅又思路清晰。

　　很多心理素质不够的低年资医生甚至会在他面前打结巴。

　　这让刘教授不由得对张天阳起了兴趣，故意扳起了脸。

　　“按你的说法，病人既有高血压，又有肾衰竭规律透析，那么你凭什么就觉得他昨天的情况是因为没有及时透析？”

　　闻言，刚刚被训了一顿的师兄瞪大了眼睛，悄悄将身子往后靠以降低自己的存在感。

　　这种穷追不舍的问题最可怕了。

　　临床上最难的就是各种疾病的鉴别诊断，差之毫厘失之千里。

　　高年资医生总是权威的原因并不是因为他们年长，而且因为他们临床经验丰富。而这些经验，赋予了他们分辨疾病的能力。

　　而像是他们这种临床经验三年都不到的规培医生，本来就是来学习大佬们怎么诊断和治疗的，摊上这种问题，能让他们出好几身冷汗。

　　还好，有师弟帮忙垫底！

　　师兄一边降低自己的存在感，一边冲张天阳做了个加油的手势。

　　师弟，靠你顶在前面挨骂了！

　　师兄会在精神上支持你的！

　　张天阳不知道师兄在想什么，眨眨眼，整理了一下自己的语言。

　　“我的判断主要基于三点。

　　首先，是临床上的一元论。

　　当一个病人存在多器官、多系统损害的时候，他不太可能是全身各器官同时出现了原发病灶。

　　更可能的原因是，他的某一个器官或者系统出了问题，产生连锁反应，导致其它器官和系统继发出现了问题。

　　而40床这个病人，考虑他才36岁比较年轻，又没有高血压的家族史，以及我看到他的肾衰竭病史比高血压要多两年。

　　所以我判断，他的高血压应该是由于肾衰竭继发引起的。

　　终末期肾病的病人  80%~90%合并高血压。

　　这种病人肾单位大量丢失，导致水，钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏  RAAS  激活与排钠减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。

　　40床应该就是这样的情况。”

　　有理有据，逻辑通顺，甚至连机制也给你解释的明明白白。

　　这段话说出来，除梁师姐外的两个师姐脸色由漫不经心变得惊讶，师兄的脸色更是变得呆滞起来。

　　刘教授脸上的笑容似乎变得浓郁了点，“还有两点呢，你继续。”

　　“第二点，我考虑的是高钾血症。

　　肾脏对�0�2K+�0�2的排泄有很强的代偿能力，但是40床本身就是肾衰竭的病人，而且我算了一下他的GFR  在  5以下。

　　这种情况下，必须依靠血压透析才能维持血钾的正常水平，如果长时间不透析，就会导致高钾血症。

　　40床的症状包括了肌肉无力，尤其是下肢的肌肉无力，以及心律失常，这完全符合高钾血症的临床症状。

　　而同时，一过性高血压会导致的剧烈头疼、呕吐、偏瘫、视网膜病变，这些我都没有看到。

　　所以我更倾向于认为他是长时间没有透析导致的高钾血症。

　　而最后急查血的结果也证实了我的判断。”

　　第二点同样有理有据，刘教授不由得轻轻点头。

　　而三个师姐和一个师兄甚至暂时忘记了张天阳的实习生身份，开启了听课模式。

　　尤其是师兄，“师弟替我挨骂”的心思早就扔到了九霄云外，现在正拿着个小本本奋笔疾书的记着张天阳说的重点。

　　以后说不定会考的！

　　“呦，一大清早讲课呢？”

　　隔壁组的何教授不由得被这边的情况吸引，笑呵呵的跟刘教授问好。

　　刘教授却摆摆手示意他憋说话，让张天阳继续。

　　张天阳也不怯场，一脸坦然。

　　“最后，当时的情况下，不论病人到底是各种原因导致的病情改变，透析治疗都是必要的且有利无害的。

　　而且，我有特意让护士姐姐马上配好针对高钾血症的葡萄糖酸钙、碳酸氢钠。

　　针对高血压急症的硝普钠注射液我也看到科里有备用的。

　　所以，不论病情怎样变化，我都可以以不变应万变。”

　　话音落下，周围安静一片。

　　三个师姐正在震惊，一个师兄正忙着记小本本，而两个教授则依旧在欣赏和回味。

　　顿了几秒钟，刘教授笑呵呵地鼓起了掌。

　　“好啊！说的好！老何问我是不是在讲课，我看，还真是！

　　小伙子不错！”

　　接着，刘教授又把头转向了师兄师姐，“你们啊，好好听着，什么时候你们的临床思路也能这么清晰，我就能放心的让你们自己飞了！”

　　说着还瞪了师兄一眼，“尤其是你，同样是高钾血症，看看人家怎么处理的！”

　　师兄点头如捣蒜，乖乖立正挨打。

　　本来还想着要“师弟替我吸引火力”呢，没想到变成了“人比人，我得扔”，被狠狠地当了一次负面教材。

　　但他丝毫没有怨恨张天阳的意思，反而无比的敬佩，“师弟真厉害！”

　　临床上就是这样，谁有能力谁最大。

　　刚刚就凑过来的何教授也忍不住了，爱才之心人皆有之，“老刘，这是你们组新来的主治医师吗？”

　　医院里的等级大致分为教授＞副教授＞主治＞住院＞进修＞规培＞实习。

　　张天阳看起来太年轻，不像是教授和副教授。

　　但看他条理清晰，知识库丰富，而且周身散发着“可靠”气息的样子，何教授更倾向于把他的资历往上猜。

　　“主治肯定不是，他还叫小梁师姐呢。而且也不是住院医，我这组可没有住院医的编制。”

　　刘教授也不太清楚张天阳的级别，但看他这么老道，“应该是进修医生吧？跟小梁她们一样。”

　　张天阳笑着摇头，刚想说话，又被刘教授堵了下来。

　　“那就是规培医生了！你可以啊，规培阶段就能有这样的临床思维！那你现在是规培第几年了？”

　　梁师姐看不下去了，“教授，师弟是新来的实习生……”

　　“你说什么？”刘教授还没反应过来，何教授先叫了起来，“是实习同学那个实习吗？”

　　张天阳顶着两位教授囧囧的目光，解释道，

　　“对的，我今年大五，刚刚进入临床实习，这是我在临床待的第二周。”

　　这下子，两个教授都安静下来了。

　　“骗人的吧？实习生？第二周？祖师爷赏饭吃？”何教授瞪着眼小声的嘟嘟囊。

　　而刘教授则郑重其事的看向张天阳的胸牌，第三次说出同样的话。

　　“张天阳，小张是吧，你不错，可以的！”

　　“怎么就没让我碰到这样的实习同学呢？！分配学生的教秘是不是在针对我！”

　　何教授竟然开始闹了起来，一把搂住刘教授的肩，

　　“老刘，咱商量个事，你看你们组这么多人了，我们组才两三个，要不你匀一个给我？”

　　“我也不占你便宜，就要个实习同学，怎么样？”

　　“呵呵！”刘教授笑骂着，“赶紧回去吧您呐！”

　　张天阳这么好的苗子，到了他的手上，怎么可能再放走！


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